¿Quién paga el seguro médico mientras está en compensación laboral en California?

Cuando no paga una indemnización laboral, las facturas médicas no relacionadas con su lesión laboral no se detienen. Tus hijos siguen enfermando, tú sigues necesitando recetas para enfermedades preexistentes y los chequeos regulares no desaparecen. Sin embargo, la compensación laboral solo cubre los tratamientos directamente relacionados con una lesión en el lugar de trabajo, lo que plantea la enorme duda de quién se encarga de todo lo demás.

En Ochoa & Calderon, nuestra experiencia Abogados de compensación laboral en Riverside me hacen esta pregunta con frecuencia. Los trabajadores de California con frecuencia descubren demasiado tarde que es posible que sus primas de seguro médico regulares no estén cubiertas mientras estén recibiendo los beneficios de compensación laboral. Esto es lo que realmente sucede con la cobertura de su seguro médico cuando se lesiona en el trabajo y las opciones que ofrece la ley de California para protegerlo a usted y a su familia.

Cobertura de compensación laboral en California

El seguro de compensación laboral cubre los gastos médicos específicos relacionados directamente con su lesión en el lugar de trabajo. Pero hay más en la historia que el simple hecho de recibir el pago de su tratamiento relacionado con el trabajo.

Qué cubre realmente la compensación laboral:

• Visitas a la sala de emergencias por su lesión en el lugar de trabajo
• Cirugía y hospitalización relacionadas con el incidente
• Fisioterapia recetada para su recuperación
• Medicamentos específicos para su lesión laboral
• Equipo médico como muletas o aparatos ortopédicos
• Costos de transporte para citas médicas aprobadas

Todo lo demás en su vida, desde los medicamentos para la diabetes hasta el tratamiento de la infección de oído de su hijo, aún requiere un seguro médico regular. La compensación laboral de California no se diseñó para reemplazar tu cobertura médica, solo para complementarla en caso de lesiones relacionadas con el trabajo. Esto crea un rompecabezas de cobertura que los trabajadores lesionados deben resolver mientras intentan curarse.

¿Quién paga las primas de su seguro médico después de una lesión laboral?

La ley de California no exige que los empleadores sigan pagando las primas de su seguro médico una vez que esté de licencia de compensación laboral. Esto sorprende a la mayoría de los trabajadores lesionados que asumen que sus beneficios continúan automáticamente. La realidad varía drásticamente según las políticas y el tamaño de su empleador.

Bajo Artículo 4600 del Código Laboral de California, su empleador debe proporcionarle una cobertura médica de compensación laboral, pero esta ley no dice nada sobre el mantenimiento de su seguro médico regular. Algunos empleadores continúan pagando las primas de manera voluntaria como un beneficio de la empresa, mientras que otros le transfieren esa carga de inmediato a usted.

A continuación se indica quién suele pagar qué:

• Grandes empleadores (más de 50 empleados): A menudo, las primas continúan durante 3 a 6 meses a través de la política de la empresa.
• Empleadores sindicales: Por lo general, han negociado la continuación de los beneficios del seguro médico en los acuerdos de negociación colectiva.
• Pequeñas empresas: Puede suspender el pago de las primas inmediatamente después de la licencia por compensación laboral.
• Empleadores del gobierno: Por lo general, mantenga la cobertura durante la licencia de compensación laboral.
• Empleadores autoasegurados: Las políticas varían mucho, así que consulta tu manual del empleado.

El federal Ley de licencia familiar y médica (FMLA) añade otra capa. Si reúne los requisitos para disfrutar de la licencia de la FMLA y de la compensación laboral, su empleador debe mantener su seguro médico durante un máximo de 12 semanas, pero es posible que tenga que pagar su parte de las primas de su bolsillo.

¿La compensación laboral reemplaza al seguro médico?

Si bien la compensación laboral paga los gastos médicos relacionados con las lesiones, no reemplaza su seguro médico habitual. La compensación laboral está diseñada para cubrir solo los costos médicos asociados con tu lesión laboral, por lo que seguirás necesitando un seguro médico para cualquier otra necesidad médica no relacionada.

¿Puede perder el seguro médico mientras está en compensación laboral en California?

Sí, puede perder absolutamente su seguro médico mientras esté recibiendo una compensación laboral. Una vez que venzan las protecciones de la FMLA (si es que reúne los requisitos), su empleador puede dejar de pagar legalmente su parte de las primas de su seguro médico. No pueden despedirlo por presentar una reclamación de compensación laboral, pero no están obligados a seguir financiando sus beneficios de salud indefinidamente.

El momento depende de varios factores. Los empleadores con pólizas generosas pueden continuar con la cobertura durante seis meses o más. Otros recortan los beneficios después de solo 30 días. Algunos lo relacionan con el tiempo que ha trabajado allí, ya que los empleados que llevan mucho tiempo obtienen una cobertura extendida, mientras que los empleados más nuevos ven que los beneficios terminan rápidamente.

Si su empleador deja de pagar su seguro médico, es posible que enfrente desafíos adicionales. Sin seguro médico, los gastos médicos no relacionados con las lesiones pasarán a ser su responsabilidad.

Sección 10113.9 del Código de Seguros de California brinda una protección: las aseguradoras no pueden cancelar su cobertura a mediados de mes. Por lo tanto, si su empleador deja de pagar las primas el día 15, su cobertura continuará hasta fin de mes. Es poco cómodo, pero te da tiempo para buscar alternativas.

¿Puede demandar a su empleador por cancelar la cobertura de salud de la compensación laboral?

En general, no, pero si violaron la política escrita de la empresa o un contrato sindical, podría ser posible. Las leyes laborales a voluntad de California otorgan a los empleadores una amplia discreción sobre los beneficios. Sin embargo, si la cancelación de su cobertura parece ser una represalia por haber presentado una reclamación de compensación laboral, es posible que tenga razón.

Pasos a seguir si pierde el seguro médico patrocinado por el empleador

El tiempo pasa rápido cuando termina la cobertura de salud. El incumplimiento de los plazos puede dejarlo sin seguro durante meses, así que actúe de inmediato cuando reciba la notificación de que su empleador dejará de pagar las primas.

En primer lugar, obtenga todo por escrito de Recursos Humanos. Solicita fechas específicas para saber cuándo cesan los pagos de las primas, cuándo finaliza la cobertura y qué opciones están disponibles. La ley de California exige que los empleadores proporcionen avisos de COBRA por escrito, pero no espere, sea proactivo.

1. Calcule sus costos de COBRA de inmediato: Multiplique su prima total actual por un 102% para obtener el número real.
2. Consulta los plazos de Covered California: Tiene 60 días a partir de la pérdida de la cobertura para la inscripción especial.
3. Reúna la documentación de ingresos: Es posible que califique para recibir subsidios para las primas en función de la reducción de los ingresos de compensación laboral.
4. Revise la cobertura de su cónyuge: Agregar a su plan podría ser más barato que COBRA.
5. Documente todas las comunicaciones: Guarde los correos electrónicos y las cartas sobre los cambios en los beneficios.
6. Póngase en contacto con los médicos que le recetaron: Algunos ofrecen programas de asistencia al paciente para medicamentos.
7. Presente quejas si es necesario: El Departamento de Seguros se ocupa de las cancelaciones indebidas de la cobertura.

No dejes que el orgullo te impida explorar todas las opciones. La quiebra médica es la principal causa de ruina financiera personal en los Estados Unidos. Los siguientes programas existen específicamente para situaciones como la suya.

Opciones de cobertura de salud alternativas durante la compensación laboral

Cuando finaliza la cobertura del empleador, California ofrece varias redes de seguridad, pero usted debe saber dónde buscar y actuar con rapidez:

Mantenga su plan a través de COBRA

La cobertura de continuación de COBRA sigue siendo la opción predeterminada, lo que le permite conservar exactamente el mismo seguro durante 18 a 36 meses. La sorpresa viene con el precio: pagas tanto al empleado como al empleador más una tasa administrativa del 2%. Esa contribución mensual de 200 dólares de su cheque de pago podría convertirse repentinamente en 1200 dólares al mes.

Compre en el mercado estatal

Covered California (nuestro mercado estatal) a menudo ofrece mejores ofertas que COBRA. La inscripción abierta se extiende de noviembre a enero, pero perder la cobertura del empleador implica la inscripción especial en cualquier momento del año. Los créditos tributarios para las primas pueden reducir los costos si sus pagos de compensación laboral son su único ingreso.

Califica para la cobertura de bajos ingresos

Medi-Cal estará disponible si los pagos por incapacidad temporal de compensación laboral reducen sus ingresos por debajo del 138% del nivel federal de pobreza. La cobertura es gratuita o de bajo costo, incluye recetas y no penaliza las enfermedades preexistentes. El proceso de solicitud puede demorar 45 días, así que solicítelo de inmediato.

Cierre la brecha con una «participación en los costos»

Share of Cost Medi-Cal ayuda a quienes ganan un poco más con Medi-Cal gratis. Usted paga una cantidad mensual (como un deducible) en función de sus ingresos, y luego Medi-Cal cubre el resto. Aunque es complicado, vale la pena si tomas medicamentos costosos o si tomas un tratamiento continuo.

Busque asistencia financiera para el hospital

Los programas de asistencia financiera de los hospitales pueden cubrir la atención de emergencia si estás entre dos planes de seguro. Cada hospital tiene requisitos de ingresos diferentes, pero la mayoría ofrece atención gratuita o a precio reducido hasta el 400% del nivel de pobreza. Siempre que sea posible, pida asesores financieros antes del tratamiento.

Inscríbase en el plan de seguro de su cónyuge

La cobertura conyugal puede ser la opción más económica si su esposo o esposa tiene un seguro patronal. La mayoría de los planes permiten la inscripción especial dentro de los 30 días posteriores a la pérdida de otra cobertura. Compare cuidadosamente los costos totales de la familia, ya que a veces dos planes separados cuestan menos.

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